듀피트렌 구축의 수술 시기와 방법

결론부터 말씀드리겠습니다. 듀피트렌 구축은 손가락이 30도 이상 펴지지 않거나 일상생활에 지장이 생기는 시점에 수술을 결정해야 합니다. 테이블 위에 손바닥을 평평하게 붙이지 못하는 'Tabletop Test' 양성이면 더 이상 미루지 마십시오. 병이 진행할수록 수술 범위가 커지고 재발률도 높아집니다.

손바닥에 왜 이런 혹과 줄이 생기는가

듀피트렌 구축(Dupuytren's contracture)은 손바닥 피부 바로 아래에 있는 수장건막(palmar fascia)이 비정상적으로 두꺼워지면서 섬유화 결절과 띠(cord)를 형성하고, 결국 손가락을 구부린 채 펴지지 않게 만드는 진행성 질환입니다.

수장건막은 원래 손바닥의 피부와 깊은 구조물 사이에서 쿠션 역할을 하는 얇은 막입니다. 이 막에 근섬유모세포(myofibroblast)가 과다 증식하면서 III형 콜라겐이 과도하게 침착되고, 이것이 수축하면서 손가락을 손바닥 쪽으로 끌어당기게 됩니다. 마치 와이셔츠 앞면에 박힌 실밥이 점점 조여들면서 옷이 쪼그라드는 것과 같은 원리입니다.

병태생리의 핵심은 TGF-β(transforming growth factor-beta)의 과발현입니다. 이 성장인자가 섬유모세포를 근섬유모세포로 분화시키고, 콜라겐 합성과 수축을 유도합니다. Shih와 Bayat(Plast Reconstr Surg, 2010)의 연구에 따르면, 듀피트렌 조직에서 TGF-β1과 TGF-β2의 발현이 정상 조직 대비 3-5배 증가해 있습니다.

흥미로운 점은 이 질환이 손바닥에만 국한되지 않는다는 것입니다. 같은 병리 기전이 발바닥에 생기면 레더호스 병(Ledderhose disease), 음경에 생기면 페이로니 병(Peyronie's disease)이 됩니다. 이들을 통칭하여 '섬유종증(fibromatosis)'이라 부르며, 유전적 소인이 강하게 작용합니다.

누가, 왜 이 병에 걸리나

듀피트렌 구축은 뚜렷한 위험인자를 가진 질환입니다.

유전적 소인이 가장 강력합니다. 북유럽계에서 유병률이 4-6%에 달하며, 가족력이 있으면 발병 위험이 3배 증가합니다. 한국인을 포함한 동아시아인에서는 상대적으로 드물지만, 본원에서도 연간 10건 이상의 듀피트렌 구축 수술을 시행하고 있습니다.

당뇨병 환자에서 유병률이 2-3배 높습니다. 만성 고혈당이 최종당화산물(AGE, advanced glycation end-products)을 축적시키고, 이것이 콜라겐 교차결합을 촉진하여 조직 경직을 유발합니다. 방아쇠수지가 당뇨병 환자에서 흔한 것과 같은 기전입니다.

그 외 음주, 흡연, 수부 외상, 간질환, 간질(뇌전증)이 위험인자로 알려져 있습니다. Lanting 등(Plast Reconstr Surg, 2014)의 메타분석에서 흡연자는 비흡연자 대비 발병 위험이 2.8배, 당뇨병 환자는 3.1배 높았습니다.

진행 단계와 수술 시기의 판단

듀피트렌 구축은 천천히 진행합니다. 수년에 걸쳐 손바닥에 결절이 먼저 생기고, 이것이 띠(cord)로 발전하며, 결국 손가락 관절의 구축으로 이어집니다.

Tubiana 분류가 진행 정도를 평가하는 데 널리 사용됩니다.

수술의 적응증은 다음과 같습니다:

1. MCP 관절 구축 30도 이상 — 가장 널리 인정되는 기준
2. PIP 관절 구축이 있는 경우 — PIP 관절은 수술해도 완전 교정이 어려우므로 조기 개입 필요
3. Tabletop Test 양성 — 손바닥을 테이블에 평평하게 붙이지 못함
4. 일상생활 기능 저하 — 세수, 장갑 착용, 물건 잡기 어려움

중요한 것은 '얼마나 구부러졌나'보다 '얼마나 빨리 진행하는가'입니다. Abe 등(J Hand Surg Eur, 2004)의 연구에서 젊은 나이(<50세)에 발병하고, 양측성이며, 소지(새끼손가락)와 환지(약지)를 동시에 침범하는 경우 공격적인 경과를 보였습니다. 이런 '듀피트렌 체질(Dupuytren's diathesis)'에서는 더 적극적인 조기 수술을 권합니다.

"손가락이 조금 굽은 정도인데 수술까지 해야 하나요?"라고 물으시는 분들께 말씀드립니다. PIP 관절까지 구축이 진행하면 수술을 해도 완전히 펴지지 않습니다. 소 잃고 외양간 고치지 마십시오.

수술적 치료의 세 가지 선택지

듀피트렌 구축의 수술법은 크게 세 가지로 나눌 수 있습니다. 각각 장단점이 뚜렷하므로 환자의 상태에 맞는 선택이 중요합니다.

바늘건막 절개술 (Needle Aponeurotomy, NA)

국소마취 하에 주사바늘을 이용해 피부 절개 없이 섬유화된 띠를 여러 군데 찔러 끊는 방법입니다.

장점: 외래에서 10-15분 만에 시행 가능, 회복이 빠름, 고령이나 전신상태 불량한 환자에 적합

단점: 재발률이 높음(5년 내 50-60%), 신경 손상 위험, 심한 구축에는 효과 제한적

van Rijssen 등(J Hand Surg Am, 2006)의 무작위대조연구에서 바늘건막 절개술은 MCP 관절 구축에는 효과적이었으나, PIP 관절 구축에서는 제한적 수장건막 절제술보다 열등했습니다.

제한적 수장건막 절제술 (Limited Fasciectomy)

가장 널리 시행되는 표준 수술법입니다. 피부를 절개하여 병적으로 변한 수장건막만 선택적으로 절제합니다.

장점: 직접 시야 확보로 정확한 절제 가능, 재발률 상대적으로 낮음(5년 내 20-30%)

단점: 전신 또는 상완신경총 마취 필요, 수술 시간 30-60분, 피부 괴사나 혈종 위험

절개 디자인이 중요합니다. Bruner의 지그재그 절개나 V-Y 성형술을 사용하여 피부 구축을 동시에 해결하고 수술 반흔 구축을 예방합니다.

콜라게나제 주사 (Collagenase Clostridium Histolyticum, CCH)

효소를 병변에 주사하여 콜라겐을 분해한 후 24-72시간 뒤 도수 조작으로 구축을 펴는 방법입니다.

장점: 비수술적, 외래 시술

단점: 국내 미허가(2025년 현재), 고비용, 재발률 바늘건막 절개술과 유사

Hurst 등(N Engl J Med, 2009)의 3상 임상시험에서 콜라게나제 주사 후 MCP 관절의 87%, PIP 관절의 67%에서 5도 이내로 교정되었습니다. 그러나 5년 추적에서 재발률이 47%에 달했습니다(Peimer 등, J Hand Surg Am, 2015).

본원의 수술 접근법

본원에서는 제한적 수장건막 절제술을 표준으로 시행합니다. 정확한 절제와 낮은 재발률, 그리고 수술 후 기능 회복의 예측 가능성 때문입니다.

수술 전 초음파 검사로 병변의 범위와 신경혈관 구조물과의 관계를 확인합니다. 특히 총수지신경(common digital nerve)이 병적인 띠에 의해 당겨져 변위되어 있는 경우가 흔하므로, 수술 중 세심한 박리가 필수입니다.

마취는 대부분 상완신경총 차단이나 WALANT(Wide Awake Local Anesthesia No Tourniquet) 기법을 사용합니다. WALANT는 환자가 깨어 있는 상태에서 손가락을 움직여 볼 수 있어 완전한 구축 해소를 확인할 수 있다는 장점이 있습니다.

PIP 관절 구축이 심한 경우에는 건막 절제만으로 부족할 수 있습니다. 이때는 관절낭 절개(capsulotomy)나 측부인대 유리술을 추가하기도 합니다. 그러나 이렇게 해도 오래된 PIP 구축은 완전 교정이 어렵습니다. 이것이 바로 조기 수술을 강조하는 이유입니다.

다수의 방아쇠수지 수술 경험에서 익힌 미세 수술 기법을 듀피트렌 수술에도 적용합니다. 수장건막과 굴곡건초, 신경혈관다발은 모두 같은 손바닥 해부학적 공간에 있습니다. 이 구조물들을 다루는 감각은 수술 건수에서 나옵니다.

수술 후 관리와 재활

수술 후 관리는 재발 방지와 기능 회복 모두에 중요합니다.

수술 직후부터 2주: 부목 고정과 상처 관리. 손가락을 펴진 상태로 유지하는 야간 부목을 착용합니다.

2주 이후: 봉합사 제거 후 적극적인 재활 운동 시작. 손가락 신전 운동이 핵심입니다. 하루에도 수시로 손가락을 최대한 펴는 동작을 반복합니다.

4-6주: 일상생활 복귀. 쥐는 동작은 가급적 피하고, 야간 신전 부목은 3개월까지 유지하는 것이 재발 방지에 도움이 됩니다.

재활의 원리는 방아쇠수지 수술 후와 같습니다. 수술로 구축된 구조물을 풀어주었지만, 사용하지 않으면 다시 굳습니다. 조직의 리모델링은 기계적 자극에 반응하여 일어나므로, 통증이 허용하는 범위 내에서 꾸준히 움직여야 합니다.

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재발의 문제

듀피트렌 구축은 '완치'보다 '관리'의 관점으로 접근해야 하는 질환입니다. 어떤 수술법을 쓰더라도 재발 가능성이 있습니다.

재발의 위험인자는 앞서 언급한 '듀피트렌 체질'과 일치합니다:
- 젊은 나이(<50세)
- 양측성
- 소지 및 환지 침범
- 가족력
- 레더호스 병이나 페이로니 병 동반

재발 시에는 재수술(revision surgery)이 필요할 수 있습니다. 초기 수술보다 박리가 어렵고 합병증 위험이 높으므로, 처음 수술에서 충분히 절제하는 것이 중요합니다.

맺음말

듀피트렌 구축의 치료 원칙은 명확합니다. 손가락이 30도 이상 펴지지 않거나, 테이블에 손바닥을 붙이지 못하거나, 일상생활에 지장이 생기면 더 이상 미루지 마십시오. PIP 관절까지 진행하면 수술을 해도 완전히 펴지지 않습니다.

제한적 수장건막 절제술이 표준 치료이며, 적절한 시기에 충분히 절제하고 수술 후 재활을 철저히 하면 좋은 결과를 얻을 수 있습니다. 손은 삶의 도구입니다. 굽은 손가락으로 불편하게 사시지 마십시오.

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현명신경외과의원 · 김상현 원장 · 신경외과 전문의

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